El Dr. Ramón Díaz lideró la revisión publicada en la Revista Médica de Chile, “Recurrencia de peso después de la cirugía bariátrica: definiciones, diagnóstico y estrategias de manejo. Parte 1”. 

Actualmente los números de cirugía bariátrica son muy altos en Chile, seguramente debido a la cobertura que hoy ofrece el PAD Fonasa a pacientes con obesidad que cumplen con los criterios establecidos (índice de masa corporal (IMC), enfermedades asociadas, evaluación médica integral y exclusión de contraindicaciones). 

Según el Dr. Díaz, el año pasado más de 30.000 personas se sometieron a esta cirugía y nos comenta que nació la inquietud por saber cuál es el impacto futuro de estos pacientes o cuántos pacientes van a volver a recurrir en su peso. “Entonces, comenzamos a buscar en la literatura pública en todo el mundo y encontramos que los números de recurrencia de peso son superimportantes, con un porcentaje altísimo. Por ejemplo, en bypass gástrico, el 25,3% de los pacientes después de los dos años puede ganar 10 o más kilos. Y en manga gástrica, los porcentajes son aún más altos, o sea, el 50% de los pacientes puede volver a subir 10 o más kilos después del segundo año”. 

¿Por qué esa diferencia entre la recurrencia luego de una cirugía por manga gástrica técnica y una por by pass? “La manga gástrica es una técnica meramente restrictiva dentro de las técnicas quirúrgicas bariátricas: implica extirpar más o menos el 80% del volumen total del estómago, quedando con un volumen más o menos equivalente a unos 150 o 200 cc de capacidad. Entonces, el paciente come y queda satisfecho casi inmediatamente; sin embargo, la sensación de saciedad precoz va cediendo con el tiempo, porque se empieza a vaciar más rápidamente el estómago y el paciente va teniendo más hambre”. Nos explica el cirujano que, en cambio, en el bypass se hace un estómago más pequeño aun, de 50 cc, se corta un trazo de intestino y se conecta de forma tal de que la comida ya no pasa por el estómago antiguo ni con los primeros 100 cm de intestino. Así se absorbe un poco menos de alimento. 

“La manga gástrica no altera la absorción de los nutrientes, en general. El bypass sí, entonces disminuye la absorción y eso hace que a estos pacientes les cueste más volver a subir de peso. Y el otro factor importante es que con el bypass se ha visto que se liberan más las hormonas incretinas. Estas son unas hormonas superimportantes después de la cirugía bariátrica, ya que van al centro del hambre a nivel cerebral y hacen que dé menos apetito. Hacen sentir que el cuerpo esté satisfecho en todo momento. Ahora, si bien estos pacientes tienen recurrencia de peso en un 25%, que no es bajo, igual uno de cada cuatro pacientes va a volver a ganar 10 o más kilos, versus la manga que es como el 50%”, describe. 

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja, multifactorial y que requiere control con equipo de salud multidisciplinario de cirujano, nutricionista, nutriólogo y de salud mental. Luego de la cirugía hay que continuar el seguimiento al paciente porque la enfermedad va a tratar de volver en todo momento, nos explica el especialista. Solamente con los controles permanentes del equipo de salud se pueden detectar las primeras señales de alerta y los signos de que hay recurrencia de peso, teniendo en cuenta también los otros resultados que son fundamentales, como la estabilidad de los parámetros metabólicos y el control de la diabetes. El éxito a largo plazo no dependerá del esfuerzo individual, sino del blindaje multidisciplinario, ya que lo que indica la pesa no es el único indicador importante para alcanzar dicho éxito. “El tema de la recurrencia de peso es un problema porque un paciente operado que vuelve a recurrir en peso, en el escenario médico se vuelve notablemente más complejo”, asevera el Dr. Díaz.

Le consultamos sobre cuándo se llega a la cirugía revisional, es decir, al procedimiento que busca mejorar los resultados de la cirugía bariátrica: “Cuando el paciente consulta por recurrencia de peso y encontramos factores que están asociados al empeoramiento de su calidad de vida, por ejemplo, si quedó con un importante reflujo en el postoperatorio, probablemente ese paciente tendrá que ir a la cirugía revisional porque hay que solucionar el reflujo y el mejor tratamiento post manga es el bypass gástrico. Entonces, hay que ver si es posible tratarlo con medicamentos. Y si respondió a medicamentos, pero tuvo muchos efectos secundarios con el uso de éstos y que a lo mejor el paciente no toleró, la cirugía es la primera opción. Antes de indicar la cirugía tiene que ser evaluado por el equipo de forma completa y con el equipo decidir, si es mejor candidato para operarlo al tiro o no”.

Y prosigue el Dr. Díaz: “Ahora, por ejemplo, pacientes que se operan con 120 kg y llegan a 65 y a los cinco años vuelven con 120 kg, probablemente ellos van a ser candidatos a cirugía radical. Pero previamente a la cirugía, se requiere de una evaluación conductual superacuciosa porque hay que ver por qué ese paciente volvió a subir de peso”.

¿Y cómo ha cambiado la selección de los pacientes ahora que han entrado muchos medicamentos que ayudan al control de la obesidad? Nos responde que los medicamentos nuevos que están de moda, como los análogos GLP1, son una maravilla y probablemente cambian un poco las reglas del juego de los pacientes con recurrencia. “Uno de los efectos importantes que uno busca con la cirugía bariátrica es el efecto incretínico, que son estas hormonas que hacen que nos dé menos apetito, que funcione el intestino más lento y que el estómago se vacíe más lento. Y estos medicamentos análogos provocan el mismo efecto, logrando que pacientes que vuelven a recurrir de peso postcirugía bariátrica logren efectos de bajas de peso superbuenas, sabiendo también que la cirugía revisional es una cirugía que es más mórbida, tiene más complicaciones que las cirugías primarias, digamos. Entonces, ahorrarse una cirugía revisional siempre va a ser un buen punto, pero, vuelvo a insistir, ahí es muy importante guiarse con el equipo nutrición y nutriología, a ver qué pacientes son candidatos para recibir estos medicamentos”. 

Y termina enfatizando: “La obesidad es una enfermedad multifactorial que tiene muchas aristas. Por lo tanto, la cirugía bariátrica no es una solución final a esta enfermedad. Requiere muchos cambios de hábitos alimentarios y de estilos de vida que van muy de la mano con el manejo nutricional y la salud mental. Los pacientes no deben abandonar sus controles porque van a tener siempre el riesgo de recurrir en peso. Esto es ideal pesquisarlo lo más pronto posible, que no se escape de las manos y evitar volver a operar por sobrepeso y tratar de manejarlo con los cambios conductuales o manejo farmacológico y tener como última herramienta la cirugía revisional”.

En la segunda parte de la publicación el Dr. Ramón Díaz, también junto a los Dres. Sebastián Sapiain, Úrsula Figueroa, Johanna Nielsen y Daniela Adjemian del Departamento de Cirugía de nuestro Hospital, abordan las estrategias terapéuticas específicas y las intervenciones conductuales, nutricionales y psicológicas para enfrentar la recurrencia de peso, así como las opciones terapéuticas avanzadas, tales como la farmacoterapia, las técnicas endoscópicas y las cirugías de revisión.